Врожденные кисты и свищи ЛОР-органов

Свищи и кисты составляют наиболее значительную группу врожденных аномалий развития уха и верхних дыхательных путей. Поэтому более детальное ознакомление среднего медицинского персонала с клиникой данных заболеваний поможет лучше обеспечить подготовку и проведение всех необходимых диагностических исследований и хирургических вмешательств.

Околоушные свищи чаще всего локализуются непосредственно впереди основания восходящей ветви завитка ушной раковины. Наблюдаются как односторонние, так и двусторонние поражения.

С помощью зондирования и контрастной фистулографии определяются направление и протяженность околоушных свищей. Медицинская сестра перевязочной должна иметь набор металлических зондов и полиэтиленовых трубочек диаметром менее 1 мм, поскольку обычно таким бывает диаметр околоушных свищей. Длина свищей редко более 2 см. Направлены они в сторону передней стенки наружного слухового прохода. Иногда свищи имеют расширение в дистальной части и плотно спаяны с надхрящницей наружного слухового прохода, с чем связаны некоторые затруднения при выделении свища во время операции.

Нередко при отсутствии видимых воспалительных изменений при пальпации и надавливании из свища выделяется мутноватый секрет. Околоушные свищи могут периодически воспаляться; при этом образуются абсцессы.

Диагностика врожденных околоушных свищей вне периода обострения трудностей не представляет.

Оперативное вмешательство при отсутствии воспалительных явлений может осуществляться под местной анестезией 1% раствором новокаина после предварительной премедикации растворами промедола, димедрола и люминалом. На операционном столе полость свища заполняется раствором бриллиантового зеленого, что значительно облегчает ориентирование в ране и дает возможность радикального иссечения всего свищевого хода. Во время операции производится овальный разрез кожи вокруг устья фистулы; кожный лоскут фиксируется зажимом, затем постепенно выделяется свищ. При абсцедировании и воспалении околоушных свищей оперативное вмешательство производить нельзя. Оно может быть осуществлено только после полной ликвидации воспаления.

При гистологическом исследовании удаленных свищей, как правило, обнаруживается, что внутренняя стенка их бывает выстлана многослойным плоским эпителием, а наружная образована фиброзной соединительной тканью.

Иногда во время операции возникает необходимость использовать операционный микроскоп для более тщательного изучения и выделения свищевого хода. Операционная сестра должна уметь подготовить его к работе.

Врожденные околоушные дермоидные кисты наблюдаются значительно реже. Они могут локализоваться в области завитка по переходной складке за ушной раковиной. Эти кисты могут иметь овальную или круглую форму, быть покрыты неизмененной кожей, при пальпации безболезненны, эластической консистенции.

Во время операции киста легко выделяется из окружающих тканей, но нужна осторожность при вылущивании. Вскрытие оболочки кисты приводит к выделению в рану кашицеобразной беловатой сальной массы и затрудняет дальнейший ход операции.

Врожденные дермоидные свищи и кисты носа наблюдаются гораздо реже, чем околоушные, и обнаруживаются случайно, так как не беспокоят больных. Первые признаки заболевания могут наблюдаться сразу же после рождения или в последующие годы. Киста или свищ чаще всего располагается по средней линии спинки носа на границе костного и хрящевого отделов. Иногда наблюдается деформация кончика или бокового ската носа, обусловленная размерами кисты или присоединившегося воспаления. Дермоидные кисты носа покрыты неизмененной кожей, растут медленно.

Врожденные свищи в течение длительного времени проявляются лишь небольшим углублением на спинке носа. При давлении на нее из свища может выделиться казеозная масса. Из-за небольших размеров входного отверстия зондирование и контрастирование свища не всегда бывают возможны.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду опухоли нейрогенного происхождения, фибромы, сальные кисты, липомы, травматические кисты и ограниченные абсцессы. Отличительной чертой дермоидных кист от перечисленных новообразований являются локализация в области эмбриональных щелей и почти полная неподвижность, так как дермоиды чаще всего располагаются поднадкостнично.

Лечение в этих случаях только оперативное и сводится к возможно более раннему и полному иссечению кисты или свища. Оставление даже небольших участков эпителия кисты (свища) может привести к рецидиву.

Еще более редко встречается врожденный свищ верхней губы. Врожденные свищи и кисты шеи — проявление нарушенного эмбриогенеза. Попытка проследить генетическую родословную показала, что наследственный характер передачи подобной патологии можно установить у трети больных. Несмотря на их врожденный характер, первые признаки кист и свищей шеи отмечаются в разные возрастные периоды. Одни свищи обнаруживаются при рождении, другие являются следствием неудачной попытки удалить кисту.

Возникновению срединных кист шеи, как правило, предшествуют воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, полости рта или инфекционные заболевания. Чаще всего они диагностируются в возрасте 5—7 лет и реже — у грудных детей.

Срединные кисты и свищи шеи располагаются несколько ниже тела подъязычной кости около средней линии. Кожа над кистой не изменена.

Пальпаторно киста, имеющая плотноэластическую консистенцию, смещается в сторону. Иногда можно определить тяж, связывающий ее с подъязычной костью. При глотании киста и свищ движутся синхронно с телом подъязычной кости. Размеры кист варьируют в пределах 1—4 см.

Боковые свищи шеи наблюдаются значительно реже срединных. Их наружное отверстие располагается у внутривенного края кивательной мышцы. Фистулография и введение подкрашенной жидкости позволяют установить протяженность свища, локализацию внутреннего отверстия (при полных свищах). Последнее располагается на боковой стенке глотки.

Боковая киста иногда диагностируется случайно при гистологическом исследовании удаленной ткани. Поэтому все удаляемое медицинская сестра операционной и перевязочной должна посылать на исследование. Необходима дифференциация боковых врожденных кист шеи с дермоидной кистой, гемангиомой и лимфангиомой, добавочной зобной железой, опухолью каротидного тела, лимфомой, липомой, срединной кистой шеи, шейным лимфаденитом, туберкулезом лимфатических узлов. При дифференциальной диагностике срединных кист шеи необходимо также принимать во внимание добавочную дольку щитовидной железы. В сомнительном случае скенирование позволяет установить наличие железистой ткани. Очень редко врожденную срединную кисту шеи приходится дифференцировать с аденокарциномой, развившейся из остатков щитоязычного протока. Эта опухоль обнаруживается случайно при гистологическом исследовании удаленной срединной кисты шеи.

Все больные с врожденными свищами и кистами шеи подлежат оперативному лечению. Наличие свища дает возможность во время операции ввести в фистулу красящий раствор. Это значительно облегчает ориентирование во время операции. При выделении срединной кисты шеи требуется большая осторожность, поскольку стенки ее довольно тонки и легко травмируются. Так как ножка кисты прикрепляется к телу подъязычной кости, заканчивают операцию клиновидным иссечением последней.

Операции по поводу свищей и кист ЛОР-органов следует производить как можно раньше, до развития воспалительных явлений. Успех оперативного вмешательства в большей степени зависит от полноты предварительного обследования, точного определения локализации и протяженности свищевого хода и, наконец, от правильного ведения послеоперационного периода.

В этот период медицинской сестре принадлежит ведущая роль. В первые часы и дни после операции постовая сестра должна знать, что больному может понадобиться неотложная помощь. Возможны жалобы на тугую повязку. Если повязка пропиталась кровью или у больного появились затрудненное дыхание, тошнота, рвота, медицинская сестра должна немедленно сообщить об этом лечащему или дежурному врачу. Постовая сестра следит за соблюдением предписанного больным режима, их питанием.

На первую перевязку больного доставляют на каталке. В перевязочной должны быть приготовлены два пинцета, ножницы, марлевые шарики, салфетки, вата, бинт, йодная настойка или спиртовой раствор бриллиантового зеленого. При развитии осложнений в заживлении при перевязке может потребоваться дополнительный инструментарий и перевязочный материал. Правильный и тщательный уход в послеоперационном периоде — гарантия успеха операции. Роль медицинской сестры в этот период трудно переоценить.